工伤申请表范文是怎样的?

我在工作中受了伤,打算申请工伤认定,但是不知道工伤申请表该怎么写。想了解有没有工伤申请表的范文可供参考,我好根据范文来填写自己的申请表,避免填错耽误时间。
张凯执业律师
已帮助 867 人解决法律问题

工伤认定申请表是受工伤的职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料。下面为您详细介绍相关内容以及提供一份示例。


首先,我们来了解下工伤认定申请表的一些基本概念。工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。填写工伤认定申请表是启动工伤认定程序的重要一步。


根据《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;(三)医疗机构诊断证明书、诊断病历等医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。


以下是一份工伤申请表的示例:


# 工伤认定申请表


申请人:[姓名],性别[X],年龄[X]岁,民族[X],籍贯[具体籍贯],住址:[详细住址],联系电话:[电话号码]。


受伤害职工:[姓名],性别[X],年龄[X]岁,民族[X],籍贯[具体籍贯],住址:[详细住址],联系电话:[电话号码]。


申请人与受伤害职工关系:[如本人、亲属等]


用人单位:[单位名称],地址:[单位地址],联系电话:[单位电话]。


职业、工种或工作岗位:[具体岗位]


事故时间:[具体年月日时分]


事故地点:[详细地点]


诊断时间:[具体年月日]


受伤害部位:[具体受伤部位]


受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:

[详细描述事故发生的经过,比如当时在做什么工作,如何发生的事故,受伤后的症状,以及送往哪家医院进行治疗,医院的初步诊断结果等。例如:[受伤害职工姓名]于[事故时间]在[事故地点]进行[具体工作内容]时,因[事故原因],导致[受伤情况]。受伤后立即被送往[医院名称]进行治疗,经诊断为[具体病情]。]


申请事项:

请求劳动部门认定[受伤害职工姓名]在[事故时间]于[事故地点]发生的事故为工伤。


申请人签字:[申请人姓名]


申请日期:[申请年月日]


在填写工伤申请表时,一定要确保所填信息真实、准确、完整。如果对某些内容不确定,建议咨询当地劳动保障行政部门或者专业律师。

相关问题

为您推荐18个最新问题

别人欠款5万该如何起诉?

有人欠了我5万块钱,一直拖着不还,沟通也没结果。我想通过法律途径解决,让对方还钱。我不太清楚具体该怎么起诉,想了解起诉的流程、需要准备什么材料,以及整个过程大概需要多长时间,希望能得到详细解答。

个人独资企业注册资本有要求吗?

我打算注册一家个人独资企业,主要做一些简单的零售业务。我手里资金不算多,就想问问在注册的时候,对于注册资本有没有什么具体要求?是必须要达到一定金额,还是可以随意填写?希望能了解得详细些,好让我提前做好准备。

医患纠纷调解员是做什么的?

我最近遇到了医患纠纷,不知道该怎么解决。听说有医患纠纷调解员,但是不太清楚他们具体负责做什么,能不能帮我有效解决问题,他们的工作对处理医患纠纷到底有多大作用呢?

乱拍别人照片是否违法?

我有时候在外面逛街,会看到有人随意给别人拍照。我就很好奇,这种没有经过他人同意就乱拍照片的行为,在法律上到底合不合法呢?想知道具体的法律规定是怎样的。

学区房户口迁入时间增加该怎么办?

我买了套学区房,原本以为按正常时间迁入户口孩子就能上学,结果政策说要增加户口迁入时间。这可把我愁坏了,不知道这种情况该怎么解决,会不会影响孩子入学,我该采取什么办法应对呢?

医保已经缴费但并未办卡怎么办?

我已经按时缴纳了医保费用,可一直没去办理医保卡。现在生病想去看病,没有医保卡感觉很不方便,也不知道该怎么享受医保待遇。我想了解这种情况下该如何处理,能不能正常报销费用,要走哪些流程呢?

劳务报酬是否可以算在综合收入里?

我在本职工作之外还接了些劳务活儿,有了劳务报酬。现在要进行年度收入统计,不太清楚这劳务报酬能不能算进综合收入里。要是算进去,对我的纳税情况啥的会有影响,所以想问问法律上是怎么规定的。

帮别人认证养老保险如何进行认证?

我家里老人不太会操作养老保险认证,我想帮他们完成认证,但是我也不太清楚具体的流程和方法。不知道是在网上操作,还是要去相关部门。所以想问问大家,帮别人认证养老保险该怎么弄呢?

房子更名过户后还能要回去吗

我之前把房子更名过户给别人了,现在有点后悔,想把房子要回来。不知道从法律上来说,房子已经更名过户了,还能不能要回去呢?我不太懂这方面的法律,希望有人能给我讲讲。

医疗保险意外伤害住院能否报销?

我意外受伤住院了,想知道我参加的医疗保险能不能报销这次住院的费用。不太清楚意外伤害在不在医疗保险的报销范围内,也不知道具体的报销条件和流程是怎样的,希望能得到专业的解答。

交警队出的责任认定书被推翻的几率大吗?

我之前出了交通事故,交警队给出了责任认定书,但我觉得这个认定不合理。我想申请重新认定,可又担心没什么用。所以想问问,交警队出的责任认定书被推翻的几率到底大不大啊?

伪造增值税普通发票有什么后果?

我之前因为不懂法,参与了伪造增值税普通发票的事,现在心里特别慌,不知道这种行为会带来什么样的后果,是会罚款还是会判刑啊?我想了解清楚这种行为在法律上的具体处理情况。

公司律师只有国企才能申请吗?

我在一家民营企业工作,对公司律师很感兴趣,想了解下申请公司律师是不是只有国企才有资格,我所在的民营企业能不能申请,具体有啥条件和要求呢?

男人出轨离婚后该如何处理?

我老公出轨了,我们已经办理了离婚手续,但我不知道后续关于财产、孩子等方面该怎么处理,心里很迷茫。想了解在法律上男人出轨离婚后,这些问题具体该如何解决,希望得到专业的解答。

医保共济下账时怎么看是不是共济账户?

我参加了医保共济,最近去看病结算后,想知道医保下账的钱是不是从共济账户出的。但我不知道该怎么查看,也不了解具体的判断方法。我想弄清楚在医保共济下账的情况下,通过什么方式能确认使用的是共济账户,求解答。

殴打装修公司是否犯法?

我家找了装修公司装修房子,结果装修效果和质量都特别差,和他们沟通还态度恶劣,我一气之下动手打了他们公司的人,现在有点担心,想知道我这样殴打装修公司的人犯法吗?

假请了或者辞职获批了,厂里却不发工资该怎么办?

我请了假或者辞职已经获批了,但是厂里一直拖着不给我发工资。我每个月就靠这点工资生活,现在没钱都不知道该怎么生活了。我想知道遇到这种情况,从法律上来说我该怎么做才能拿到我的工资呢?

内幕交易泄露内幕信息罪怎样定罪量刑?

我一个朋友涉及到内幕交易和泄露内幕信息的事儿,现在面临法律风险。我想知道在法律上,内幕交易泄露内幕信息罪是如何认定的,具体的量刑标准又是什么样的?我很担心他会受到严重的处罚,所以想详细了解一下相关法律规定。

已为您展示了 18 个相关问题