医保账户显示正常是否能报销?

我查了下医保账户显示正常,但去医院看病结算时,工作人员说有些费用不能报销。我不太明白,医保账户正常不就应该能报销吗?想了解下医保账户显示正常到底能不能报销,有啥具体规定不?
张凯执业律师
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医保账户显示正常并不一定意味着所有的医疗费用都能报销。我们先来了解一下医保报销的基本概念。医保报销,简单来说,就是当你看病就医产生费用后,按照一定的规则和比例,由医保基金来支付一部分费用。


要实现医保报销,首先得满足一定的条件。根据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。也就是说,只有在这些规定范围内的费用才可能被报销。


另外,医保报销还有起付线和报销比例的限制。起付线就好比一道门槛,看病费用得超过这个金额,医保才开始按比例报销。不同地区、不同医院等级的起付线和报销比例都不一样。例如,在一些地方,一级医院的起付线可能是几百元,报销比例能达到80% - 90%;而三级医院的起付线可能会高一些,报销比例相对低一点。


同时,有些特殊情况即使医保账户正常也不能报销。比如在非定点医疗机构就医(急诊除外),医保是不报销的。还有因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用,医保也不会报销,而是由第三人来承担。如果第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用依法应当由第三人负担的部分,医保基金可以先行支付,之后医保基金有权向第三人追偿。


所以,医保账户显示正常只是具备了报销的一个基础条件,具体能否报销以及能报销多少,还得看是否符合上述的各项规定。

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