好医保长期医疗套牙套是否可报销,能报销多少钱?

我买了好医保长期医疗,最近牙齿不太好,需要套牙套矫正。我就想知道这个套牙套的费用,好医保长期医疗能不能给报销啊?如果能报销的话,大概能报多少钱呢?心里没底,希望懂的人能给讲讲。
张凯执业律师
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要弄清楚好医保长期医疗对于套牙套费用是否能报销以及能报销多少,我们需要先了解一下相关的保险条款和法律规定。


从保险合同的角度来说,保险合同本质上是一种契约,是投保人与保险公司之间约定双方权利和义务的协议。根据《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。而保险合同通常是书面形式,双方都要按照合同约定来履行。


一般情况下,好医保长期医疗主要保障的是被保险人因疾病或意外伤害导致的必要且合理的医疗费用。这里的“必要且合理”是关键判断标准。套牙套在很多情况下属于牙齿矫正范畴,它并非是因疾病或意外伤害而产生的紧急治疗手段,更多是出于美容、改善牙齿排列等目的。


在好医保长期医疗的条款中,通常会明确列出免责范围。牙齿矫正类的费用大多会被列入免责条款。也就是说,正常情况下套牙套的费用好医保长期医疗是不予报销的。因为这类费用不符合保险合同中对于保障范围内“必要且合理”医疗费用的定义。


当然,如果套牙套是因为意外事故导致牙齿损伤,必须通过套牙套进行修复治疗,这种情况下就要具体看相关的诊断证明和费用明细等材料。如果能够证明该治疗是必要且合理的,那么就有可能符合报销条件。


至于报销金额,如果符合报销条件,好医保长期医疗会根据合同约定的报销比例、免赔额等进行计算。一般是在扣除免赔额后,按照一定的比例进行赔付。例如合同约定报销比例为90%,免赔额为1万元,若治疗费用为3万元,那么在扣除1万元免赔额后,可报销的金额为(3万 - 1万)× 90% = 1.8万元。但套牙套通常难以满足报销前提条件,所以很难获得报销金额。

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