病历真实性是怎样认定的？

在医疗纠纷等案件中，病历真实性的认定至关重要，因为它直接关系到各方的权益和责任判定。以下为您详细介绍病历真实性认定的相关内容。

首先，形式审查是认定病历真实性的第一步。这主要是查看病历的书写是否符合相关规范。依据《病历书写基本规范》，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。比如，医生查房记录要有医生的签名，护理记录要有护士的签名等。如果病历存在大量涂改、签名缺失或者书写格式混乱等情况，就可能影响其真实性。此外，病历的纸张、印刷等外观特征也可作为参考，若病历纸张与当时医院使用的纸张不符，或者印刷字体、格式与医院常规不同，也可能引发对其真实性的质疑。

其次，内容审查是认定的关键环节。要审查病历内容是否符合医学常理和逻辑。例如，医嘱开具的药物剂量、使用频率是否符合患者的病情和正常的医疗规范；各项检查结果与诊断、治疗措施之间是否存在合理的关联等。如果病历中存在前后矛盾的记录，像前面记录患者体温正常，后面却使用了大量退烧药物，这就可能表明病历存在不真实的情况。同时，还要结合患者的实际情况进行判断，比如患者的症状表现、治疗反应等是否与病历记录相符。

再者，证人证言也能辅助认定病历的真实性。患者本人及其家属可以提供关于治疗过程的描述，包括医生的诊断、治疗措施、用药情况等。其他在场的医护人员、病友等也可能提供相关的证言。这些证人证言可以与病历记录进行对比，若存在明显差异，就需要进一步调查核实病历的真实性。

另外，专业鉴定也是一种重要的认定方式。在医疗纠纷中，如果双方对病历真实性存在争议，可以委托专业的鉴定机构进行鉴定。鉴定机构会从医学、文书检验等多个角度对病历进行全面审查，出具专业的鉴定意见。这种鉴定意见在司法实践中具有较高的证明力。

最后，法律程序保障病历真实性的认定。在诉讼过程中，当事人对病历真实性有异议的，可以向法院提出质证。法院会根据双方提供的证据和陈述，综合判断病历的真实性。如果一方伪造、篡改病历，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律规定，要承担相应的法律责任。

总之，病历真实性的认定是一个综合考量的过程，需要从多个方面进行审查和判断，以确保病历能够真实反映医疗过程，维护当事人的合法权益。