身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付合理吗?

我身患重疾,一次意外摔伤后不幸去世。家人找保险公司理赔,可保险公司却拒绝赔付。我就想知道,在这种身患重疾又意外摔伤致死的情况下,保险公司不予赔付到底合不合理啊?我家经济条件也不太好,就指望这笔保险金了。
张凯执业律师
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在探讨身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付是否合理这个问题时,我们需要从多个方面进行分析。


首先,要明确保险合同的具体条款。保险合同是保险公司与投保人之间约定权利义务的重要文件。一般来说,保险合同中会对保险责任范围、免责条款等内容进行详细规定。例如,有些意外险可能规定,只有在纯粹意外且与疾病无关的情况下导致的身故才予以赔付。如果合同中明确排除了因重疾基础上发生意外导致身故的赔付情况,那么保险公司不予赔付可能是有合同依据的。《中华人民共和国民法典》第四百六十九条规定,当事人订立合同,可以采用书面形式、口头形式或者其他形式。书面形式是合同书、信件、电报、电传、传真等可以有形地表现所载内容的形式。以电子数据交换、电子邮件等方式能够有形地表现所载内容,并可以随时调取查用的数据电文,视为书面形式。保险合同通常以书面形式订立,双方都应当按照合同约定履行义务。


其次,判断意外摔伤与身故之间的因果关系。在法律实践中,对于因果关系的认定非常关键。如果能够证明身故主要是由意外摔伤导致,而非重疾本身的自然发展,那么保险公司以重疾为由拒赔可能就不合理。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。如果经调查认定意外摔伤是身故的直接原因,且该情况在保险责任范围内,保险公司就应当按照合同约定进行赔付。


再者,如果对保险公司的拒赔决定存在争议,投保人或受益人可以通过合法途径解决。可以先与保险公司进行协商,要求其说明拒赔的具体理由和依据。如果协商不成,可以向保险监管部门投诉,监管部门会对保险公司的行为进行监督和管理。还可以通过法律诉讼的方式,向人民法院提起诉讼,由法院根据事实和法律进行裁决。《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这一规定体现了在保险合同解释上对处于相对弱势地位的被保险人和受益人的保护。


总之,身患重疾意外摔伤致死,保险公司不予赔付是否合理不能一概而论,需要根据具体的保险合同条款、意外与身故的因果关系等因素综合判断。在遇到此类问题时,当事人应当积极维护自己的合法权益。

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