医疗险理赔立案是什么意思?

我买了医疗险,最近申请理赔后,保险公司说要立案。我不太懂这个医疗险理赔立案到底是什么意思,它代表着什么情况呢?是不是立案了就一定能拿到理赔款?想了解下具体含义和相关情况。
张凯执业律师
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医疗险理赔立案是指在被保险人向保险公司提出医疗险理赔申请后,保险公司对该申请进行初步审核,认为符合一定条件而正式受理,并将其纳入理赔处理流程的一个重要环节。


从通俗的角度理解,就好比我们去法院打官司,提交了诉讼材料后,法院经过初步审查,觉得这个案子可以受理,然后就会正式立案开始处理。在医疗险理赔中,当我们向保险公司提交理赔申请和相关资料后,保险公司会先查看这些资料是否齐全、是否符合基本的理赔要求等。如果符合,就会立案,意味着保险公司开始认真对待我们的理赔诉求,进入正式的调查和审核阶段。


相关法律依据方面,根据《保险法》的规定,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。这里所说的“作出核定”,前提就是已经对理赔申请进行了立案处理。立案之后,保险公司会对事故的真实性、是否属于保险责任范围等进行详细调查。


立案并不意味着一定能获得理赔款。立案只是开启了理赔审核的程序。保险公司会根据调查结果来判断是否给予理赔。如果经过调查,发现事故属于保险合同约定的责任范围,且符合理赔条件,那么保险公司会按照合同约定进行赔付;但如果发现存在不符合合同约定的情况,比如被保险人故意隐瞒重要事实、事故不属于保险责任范围等,保险公司可能会拒绝理赔。所以,医疗险理赔立案是理赔过程中的一个关键节点,但最终能否获得理赔还需要看后续的审核结果。

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