question-icon 病历书写有哪些范文示例?

我是一名医学生,刚接触临床工作,对病历书写还不太熟悉。每次写病历都感觉无从下手,不知道格式和内容该怎么安排。想了解一下有没有病历书写的范文可以参考,这样我能更清楚规范的病历该怎么写。
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  • #病历书写
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病历书写是医疗工作中的重要环节,它不仅是对患者病情的记录,也是医疗纠纷处理、医保报销等的重要依据。下面我们先来了解病历书写的基本概念。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。规范的病历书写能够保证医疗信息的准确传递和医疗质量的提高。 根据《病历书写基本规范》,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。在格式上,不同类型的病历有不同的要求。例如,住院病历一般包括住院志、病程记录、会诊记录、手术同意书等。 以下为你提供一份简单的门诊病历范文示例: **门诊病历** 姓名:[患者姓名] 性别:[具体性别] 年龄:[具体年龄] **主诉**:咳嗽、咳痰伴发热 3 天。 **现病史**:患者于 3 天前受凉后出现咳嗽,为阵发性连声咳,咳少量白色黏痰,伴发热,体温最高达 38.5℃,无寒战,无胸痛、咯血,自服“感冒药”(具体不详),症状无明显缓解。发病以来,精神、食欲欠佳,睡眠可,大小便正常。 **既往史**:既往体健,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认药物过敏史。 **体格检查**:体温 38.2℃,脉搏 90 次/分,呼吸 20 次/分,血压 120/80mmHg。神志清楚,精神欠佳,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,可闻及散在干啰音。心率 90 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。 **辅助检查**:血常规:白细胞 11.0×10⁹/L,中性粒细胞 75%。胸部 X 线片:双肺纹理增粗。 **初步诊断**:上呼吸道感染 **处理意见**:1. 注意休息,多饮水。2. 给予阿莫西林胶囊 0.5g,每日 3 次口服;氨溴索口服液 10ml,每日 3 次口服。3. 3 天后复诊。 对于住院病历,内容会更加详细和复杂。它需要记录患者从入院到出院整个过程的信息。一般开头会有详细的个人信息、主诉、现病史、既往史等内容。病程记录则要及时记录患者病情的变化、治疗措施的调整等情况。会诊记录是在邀请其他科室医生会诊时的记录,要写明会诊的原因、会诊医生的意见等。手术同意书要明确告知患者手术的风险、可能出现的并发症等内容,并由患者或其家属签字确认。 总之,病历书写是一项严谨的工作,每一部分都有其重要的意义和规范要求。医学生和医务人员要不断学习和掌握这些规范,以提高病历书写的质量。

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