病历书写有哪些范文示例？

病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅是对患者病情的记录，也是医疗纠纷处理、医保报销等的重要依据。下面我们先来了解病历书写的基本概念。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。规范的病历书写能够保证医疗信息的准确传递和医疗质量的提高。

根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。在格式上，不同类型的病历有不同的要求。例如，住院病历一般包括住院志、病程记录、会诊记录、手术同意书等。

以下为你提供一份简单的门诊病历范文示例：

**门诊病历**

姓名：[患者姓名] 性别：[具体性别] 年龄：[具体年龄]

**主诉**：咳嗽、咳痰伴发热 3 天。

**现病史**：患者于 3 天前受凉后出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，伴发热，体温最高达 38.5℃，无寒战，无胸痛、咯血，自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

**既往史**：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

**体格检查**：体温 38.2℃，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

**辅助检查**：血常规：白细胞 11.0×10⁹/L，中性粒细胞 75%。胸部 X 线片：双肺纹理增粗。

**初步诊断**：上呼吸道感染

**处理意见**：1. 注意休息，多饮水。2. 给予阿莫西林胶囊 0.5g，每日 3 次口服；氨溴索口服液 10ml，每日 3 次口服。3. 3 天后复诊。

对于住院病历，内容会更加详细和复杂。它需要记录患者从入院到出院整个过程的信息。一般开头会有详细的个人信息、主诉、现病史、既往史等内容。病程记录则要及时记录患者病情的变化、治疗措施的调整等情况。会诊记录是在邀请其他科室医生会诊时的记录，要写明会诊的原因、会诊医生的意见等。手术同意书要明确告知患者手术的风险、可能出现的并发症等内容，并由患者或其家属签字确认。

总之，病历书写是一项严谨的工作，每一部分都有其重要的意义和规范要求。医学生和医务人员要不断学习和掌握这些规范，以提高病历书写的质量。