病历书写的基本要求有哪些?


病历书写是医疗工作中的重要环节,它记录了患者从就诊到治疗的全过程,对于医疗质量、医疗安全以及后续的医疗纠纷处理都有着至关重要的作用。下面我们来详细了解一下病历书写的基本要求。 首先是客观、真实、准确。这意味着病历所记载的内容必须是医生通过询问患者、检查身体等方式所获取的真实信息,不能有虚假、夸大或隐瞒的情况。就好比我们盖房子需要坚实的地基一样,客观真实的病历是医疗诊断和治疗的基础。《医疗事故处理条例》第八条明确规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。这从法律层面强调了病历书写客观真实的重要性。 其次是及时。病历应当在规定的时间内完成。比如门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;住院病历应当在患者入院后24小时内完成。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性,避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息。这就像我们及时记录重要的事情一样,时间久了就容易忘记细节。《病历书写基本规范》对不同类型病历的书写时间都有明确的规定,医生必须严格遵守。 再者是完整。病历要涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案等内容。每一项内容都相互关联,缺一不可。完整的病历可以为医生提供全面的信息,有助于准确诊断和制定合理的治疗方案。就像一幅拼图,每一块都不可或缺,才能呈现出完整的画面。 另外是规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹要清晰、工整,避免涂改。如果需要修改,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。同时,病历中的医学术语应当准确规范,使用通用的中文和医学术语。规范的病历书写可以提高病历的可读性和专业性,方便其他医生查阅和参考。《病历书写基本规范》对病历的格式、字体、术语等都有详细的规范要求。 最后是简洁。病历书写要重点突出,条理清晰,避免冗长和繁琐的表述。医生应当用简洁明了的语言记录关键信息,使其他医生能够快速准确地了解患者的病情。就像写文章一样,简洁的语言往往更能表达核心内容。 总之,病历书写的基本要求是多方面的,医生在书写病历时必须严格遵守这些要求,以确保病历的质量和法律效力。





