question-icon 医保局查病历主要查什么?

我之前生病住院,现在听说医保局会查病历。我有点担心自己的病历会不会有什么问题,所以想了解下医保局查病历主要查哪些内容,心里好有个底,不然总感觉不踏实。
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  • #医保查病历
  • #病历真实性
  • #诊疗合理性
  • #费用合规性
  • #医保报销
answer-icon 共1位律师解答

医保局查病历是为了确保医保基金的合理使用,维护医保制度的公平公正。下面为你详细介绍医保局查病历主要查的几个方面。 首先是病历的真实性。病历是记录患者病情和治疗过程的重要文件,医保局会核查病历是否是真实记录,有没有虚假内容。比如,是否存在虚构病情、伪造检查报告等情况。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,以虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出的,属于违法行为。 其次是诊疗的合理性。这包括医生的诊断是否准确,治疗方案是否符合规范,用药是否合理等。例如,医生是否存在过度检查、过度治疗的情况,开的药是否是治疗患者疾病所必需的。如果存在不合理诊疗,医保基金可能会被浪费,这是医保局重点关注的内容。 再者是费用的合规性。医保局会审查医疗费用的明细,看各项收费是否合理,有没有乱收费的现象。比如,药品的价格是否符合规定,检查项目的收费是否和物价标准一致等。对于违规收费的行为,同样违反了相关医保规定。 另外,医保报销范围也是检查重点。医保有规定的报销范围,医保局会查看病历中的诊疗项目、药品等是否在报销范围内。如果将不在报销范围内的费用进行报销,也是不允许的。

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