职工医保里面包括哪些内容?

我参加了职工医保,但不太清楚具体涵盖了哪些方面。去医院看病,有的费用能报销,有的又不能,想了解下职工医保具体包括什么,这样心里有个底,以后看病也知道哪些费用是在医保范围内的。
张凯执业律师
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职工医保,简单来说,就是用人单位和职工共同缴费,用来保障职工在患病时能获得基本医疗服务的一种社会保险制度。


从保障范围来看,职工医保主要包括两大方面,分别是个人账户和统筹账户。个人账户里的钱就像是你自己的医疗小金库,它的资金来源一部分是职工个人缴纳的医保费用,一般是本人工资收入的2%;另一部分是单位缴费的一定比例。这笔钱可以用来支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的以下费用:门诊费用,比如看普通门诊时的挂号费、检查费、药费等;在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等的费用;以及住院时个人需要自付的费用。


统筹账户则是一个“大池子”,由用人单位缴纳的医保费用划入形成。它主要用于支付符合规定的住院医疗费用。当职工住院治疗时,在扣除起付标准(也就是报销的门槛)后,根据不同的费用段和报销比例,由统筹基金来支付大部分费用。此外,一些门诊慢性病、特殊疾病的医疗费用也可以通过统筹账户来报销。比如常见的高血压、糖尿病等慢性病,参保人员在经过认定后,在门诊治疗这些疾病产生的费用可以按照一定比例报销。


依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。这就明确了职工医保报销的范围是有相关标准和规定的。同时,各地根据自身的实际情况,会制定具体的实施细则和报销政策,所以在不同地区,职工医保的具体报销范围和比例可能会有所差异。

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