医保核实后还会再查吗?

我之前的医保报销进行了核实,当时也都通过了。但我心里一直有点忐忑,担心之后还会再被查。我就想了解下,医保在核实之后,是不是就不会再查了,还是存在后续复查的可能性啊?
张凯执业律师
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医保在核实之后是有可能还会进行复查的。


从法律层面来讲,《医疗保障基金使用监督管理条例》是保障医保基金合理使用的重要法规。该条例明确规定,医疗保障行政部门有权对定点医药机构、参保人员使用医疗保障基金的情况进行监督检查。这意味着,医保部门为了确保医保基金的安全、合理使用,对已经核实过的医保报销情况,仍然保留进一步检查的权力。


医保部门进行复查有多种原因。一方面,是为了防范医保欺诈行为。有些欺诈手段比较隐蔽,在初次核实时可能没有被发现。例如,个别医疗机构可能会通过虚构医疗服务项目、伪造病历等方式骗取医保基金。这些欺诈行为可能在初次核实的时候难以察觉,所以医保部门需要定期或不定期地开展复查工作,以揪出这些违规行为。


另一方面,医保政策和规定在不断变化和完善。随着时间推移,一些之前看似符合规定的报销行为,可能在新的政策解读下存在问题。医保部门为了保证所有的报销都符合最新的政策要求,也会对已核实的情况进行复查。


对于参保人员来说,只要是正常合规地使用医保,就不用担心复查问题。但如果存在侥幸心理,试图骗取医保基金,那么在复查时就很可能会被查出,并且会面临严重的法律后果。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》,骗取医保基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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