工伤劳动能力鉴定申请书样板是怎样的？

工伤劳动能力鉴定申请书是受工伤的劳动者向相关部门申请对自身劳动能力进行鉴定时所提交的重要文书。以下为您详细介绍其样板及相关要点。

### 申请书的基本格式与内容

一般来说，工伤劳动能力鉴定申请书应包含标题、申请人信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由、落款等部分。

标题部分，直接写“工伤劳动能力鉴定申请书”即可，让接收方一目了然。

申请人信息，要详细写明申请人的姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、联系电话、联系地址等。这些信息能够准确识别申请人的身份，确保相关通知和鉴定结果能够及时、准确地送达。例如，姓名“张三”，性别“男”，年龄“35岁”，民族“汉”，身份证号码“[具体号码]”，联系电话“138[具体号码]”，联系地址“[具体地址]”。

被申请人信息，通常是申请人所在的用人单位，需写明单位名称、单位地址、法定代表人姓名、联系电话等。比如，单位名称“XX有限公司”，单位地址“[具体地址]”，法定代表人姓名“李四”，联系电话“010 - [具体号码]”。

请求事项部分，要明确写出申请人请求进行工伤劳动能力鉴定。比如可以表述为“请求对申请人于[工伤发生日期]所受工伤进行劳动能力鉴定”。

事实与理由部分，这是申请书的核心内容。要详细描述工伤发生的时间、地点、经过以及医院的诊断结果等情况。例如，“申请人于[具体日期]在工作过程中，在[工作地点]，因[具体原因]导致受伤。受伤后，立即被送往[医院名称]进行治疗，经诊断为[具体伤情]。目前，申请人病情基本稳定，但身体仍存在[具体功能障碍等情况]，为了确定伤残等级，维护自身合法权益，特申请进行工伤劳动能力鉴定。”

落款部分，申请人要签名并注明申请日期。

### 法律依据

根据《工伤保险条例》第二十一条规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。同时，该条例第二十三条规定，劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。这就明确了申请工伤劳动能力鉴定是劳动者的合法权利，而按照规定格式和要求书写申请书是顺利启动鉴定程序的重要前提。

总之，一份规范、完整的工伤劳动能力鉴定申请书能够更好地保障劳动者的权益，确保鉴定程序的顺利进行。在书写申请书时，劳动者可以参考上述样板，并结合自身实际情况进行准确填写。如果在书写过程中遇到困难，也可以咨询当地的劳动保障部门或专业律师获取帮助。