刑事附带民事诉讼状的样板怎么写？

刑事附带民事诉讼状是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。以下为你详细介绍其写法并提供一个样板示例。

### 首部

首部需要写明标题、附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的基本信息。标题直接写“刑事附带民事诉讼状”。附带民事诉讼原告人、被告人的基本信息包括姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等。如果是法人或其他组织，应写明其名称、所在地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

### 正文

1. **诉讼请求**：要明确、具体地写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。例如，要求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等，每项费用都应列出具体金额。

2. **事实与理由**：详细阐述刑事附带民事诉讼的事实依据和法律依据。事实部分应写明因被告人的犯罪行为给原告人造成的实际损失情况，包括时间、地点、经过等。理由部分应依据相关法律规定，说明被告人应承担民事赔偿责任的理由。比如，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。

3. **证明损失的证据**：列举能够证明原告人损失的证据名称、种类和来源等。如医院的诊断证明、医疗费发票、误工证明等。

### 尾部

尾部要写明致送人民法院的名称、附带民事诉讼原告人签名或者盖章、具状时间。

以下是一个简单的样板示例：

# 刑事附带民事诉讼状

附带民事诉讼原告人：[姓名]，[性别]，[出生年月日]出生，[民族]族，[出生地]人，[文化程度]，[职业或工作单位和职务]，住[住址]。身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

附带民事诉讼被告人：[姓名]，[性别]，[出生年月日]出生，[民族]族，[出生地]人，[文化程度]，[职业或工作单位和职务]，住[住址]。身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

**诉讼请求**

1. 依法追究被告人[具体罪名]的刑事责任；

2. 请求被告人赔偿原告人医疗费[X]元、误工费[X]元、护理费[X]元、交通费[X]元、住院伙食补助费[X]元、营养费[X]元，共计[X]元。

**事实与理由**

[具体阐述犯罪行为发生的时间、地点、经过以及给原告人造成的损失情况，说明被告人的犯罪行为与原告人的损失之间的因果关系，并引用相关法律条文说明被告人应承担的民事赔偿责任。]

**证据和证据来源，证人姓名和住所**

1. [证据名称1]，来源[证据来源1]；

2. [证据名称2]，来源[证据来源2]；

……

此致

[具体的人民法院名称]

附带民事诉讼原告人：[签名]

[具状时间]

以上样板仅供参考，在实际撰写时，应根据具体案件情况进行准确、详细的书写。如果自己不确定如何撰写，也可以寻求专业律师的帮助。