新农合违规的处理办法是什么?

我参加了新农合,最近听说有人因为违规使用被处理了,我想了解一下具体有哪些行为算新农合违规,以及对应的处理办法是什么,免得自己不小心踩了雷,所以来问问相关的法律规定。
张凯执业律师
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新农合,也就是新型农村合作医疗,是为农村居民提供医疗保障的制度。如果有人在使用新农合过程中违规,会按照相关规定进行处理。


首先,对于定点医疗机构的违规行为,比如分解收费、超标准收费、重复收费、串换药品和诊疗项目等。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理。


其次,参保人员的违规行为,像将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、利用享受医保待遇的机会转卖药品等。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。


再者,对于伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等骗取医保基金支出的行为,《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

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