什么叫统筹基金支付范围内费用?

我去医院看病结账时,看到账单上有统筹基金支付范围内费用这一项。我不太明白这到底是什么意思,这个费用是怎么界定的,哪些费用能算在里面,哪些不算呢?想了解一下这方面的知识。
张凯执业律师
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统筹基金支付范围内费用是一个在医疗保险领域常见的概念,下面为你详细解释。


首先,统筹基金是指由社会保险经办机构集中管理,统一调剂使用的基金。它是把参保人员的缴费集中起来,形成一个大的资金池,用于支付符合规定的医疗费用等。统筹基金支付范围内费用,简单来说,就是这个资金池可以为参保人报销的那些费用。


在我国,《中华人民共和国社会保险法》是社会保险领域的重要法律依据。根据该法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。这就明确了统筹基金支付范围的大致框架。


基本医疗保险药品目录,是明确了哪些药品可以使用统筹基金支付的清单。它分为甲类和乙类,甲类药品一般可以全额纳入统筹基金支付范围,而乙类药品可能需要参保人先自付一定比例,剩余部分再按规定由统筹基金支付。例如,常见的一些治疗感冒、高血压等疾病的常规药品,如果在目录内,就有可能属于统筹基金支付范围内的费用。


诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。像一些常见的检查项目如血常规、B超检查,以及常见的治疗项目如针灸、推拿等,如果在规定的诊疗项目范围内,也可能由统筹基金支付。但一些特殊的诊疗项目,比如美容整形类的项目,通常不在统筹基金支付范围内。


医疗服务设施标准主要涉及参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所需要的生活服务设施。一般来说,普通病房的床位费、门诊的挂号费等在规定标准内的费用,统筹基金可以支付。但如果选择了超出标准的高级病房等,超出部分就可能需要自己承担。


对于急诊、抢救的医疗费用,这是为了保障参保人员在紧急情况下能够得到及时救治。只要是符合规定的急诊、抢救费用,统筹基金也会按规定支付。比如突发心脏病被紧急送往医院进行抢救,所产生的相关检查、治疗费用等,如果符合要求,就可以由统筹基金支付。


不过,并不是所有费用都能由统筹基金支付。以下这些情况通常不在支付范围内:一是应当从工伤保险基金中支付的费用。比如职工在工作中受伤,其医疗费用应由工伤保险基金承担,就不能再从基本医疗保险统筹基金支付。二是应当由第三人负担的费用。比如因交通事故受伤,责任方是第三人,那么医疗费用应由第三人承担。三是应当由公共卫生负担的费用,像一些疫苗接种等公共卫生服务费用,通常由公共卫生资金承担。四是在境外就医产生的费用。


总之,统筹基金支付范围内费用是有明确规定和范围的,参保人在就医时需要了解这些规定,以便清楚自己的费用哪些可以报销,哪些需要自己承担。这样可以更好地享受医疗保险带来的保障,也能避免不必要的费用支出。

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