question-icon 医保风险防控制度是什么?

我想了解下医保风险防控制度。我平常有医保,但不太清楚医保在运行过程中可能存在哪些风险,以及这个防控制度是怎么发挥作用的。它能保障我们参保人的哪些权益,又是依据什么来制定和执行的呢?希望能得到详细解答。
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  • #医保风控
answer-icon 共1位律师解答

医保风险防控制度是为了确保医疗保险基金安全、稳定运行,防范和化解医保运行过程中各类风险而建立的一系列制度和措施。简单来说,就是给医保基金上一道‘保险锁’,防止它出问题。 从风险类型来看,医保面临着多种风险。比如道德风险,部分医疗机构和参保人可能会为了自身利益,采取不正当手段骗取医保基金,像虚构医疗服务项目、挂床住院等。还有管理风险,医保部门在审核、结算、支付等环节如果管理不善,也可能导致基金损失。此外,医疗费用的不合理增长、人口老龄化带来的医保负担加重等,也是医保面临的风险。 医保风险防控制度的建立有其重要的法律依据。《社会保险法》是我国社保领域的基本法律,其中规定社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。医保基金作为社会保险基金的重要组成部分,也必须遵循这一规定。同时,《医疗保障基金使用监督管理条例》进一步明确了医保部门、医疗机构、参保人等各方在医保基金使用过程中的权利和义务,为医保风险防控提供了具体的法律规范。 在具体措施方面,医保风险防控制度包括事前审核、事中监控和事后监管等环节。事前审核就是在医保费用支付前,对医疗机构的诊疗行为和费用进行审核,看是否合理合规。事中监控则是在医疗服务过程中,实时监测医保费用的使用情况,及时发现异常。事后监管是对已经发生的医保费用进行检查,对违规行为进行处罚。通过这些措施,形成一个全方位、多层次的风险防控体系,保障医保基金的安全和有效使用,维护参保人的合法权益。

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