医保外用药保险公司不赔该怎么办?

我之前生病住院,产生了一些医保外用药费用。找保险公司理赔时,他们说医保外用药不赔。我不太理解,自己买了保险就是为了多一份保障,现在却不赔。我想知道遇到这种情况该怎么处理,有什么办法能让保险公司赔付呢?
张凯执业律师
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当遇到医保外用药保险公司不赔的情况时,首先我们要了解相关的法律概念和依据。在保险合同关系中,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险公司对于医保外用药不赔的依据通常是保险合同中的免责条款。然而,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。这意味着,如果保险公司没有对医保外用药免责条款进行明确提示和说明,那么这个免责条款是不具有法律效力的。


其次,我们要判断医保外用药是否是合理且必要的治疗费用。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一般来说,如果医生认为医保外用药是治疗过程中必要的,那么这部分费用应该得到合理赔偿。因为保险的目的是为了补偿被保险人因保险事故所遭受的损失,只要是与治疗相关的合理费用,都应当在赔偿范围内。


如果遇到保险公司以医保外用药为由拒绝赔偿,我们可以采取以下措施。第一步,与保险公司进行协商。在协商过程中,要求保险公司出示对免责条款进行提示和明确说明的证据。如果保险公司无法提供,我们可以依据上述法律规定,要求其承担赔偿责任。同时,向保险公司提供医疗机构关于医保外用药必要性的证明材料,说明这是治疗所必需的费用。


如果协商不成,我们可以考虑向保险监管部门投诉。保险监管部门负责对保险公司的经营活动进行监督管理,我们可以向其反映保险公司拒绝赔偿医保外用药费用的情况,监管部门会根据具体情况进行调查和处理。


如果以上方法都无法解决问题,我们可以通过法律途径,向人民法院提起诉讼。在诉讼过程中,我们需要提供相关的证据,如保险合同、医疗费用清单、医疗机构的诊断证明等,以证明医保外用药是合理且必要的治疗费用,以及保险公司未对免责条款进行明确提示和说明。人民法院会根据法律规定和事实情况作出公正的判决。

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