统筹医保在什么情况下可以使用?

我参加了医保,听说有统筹医保这回事,但不太清楚在哪些情况能使用统筹医保。是生病住院就能用,还是有其他的条件限制呢?我想弄明白具体的使用情形,避免到时候需要用却用不了。
张凯执业律师
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统筹医保是指医保统筹基金,它是由用人单位缴纳的医保费用一部分形成的资金池,用于支付参保人员符合规定的医疗费用。简单来说,就是大家把钱集中起来,给有需要的参保人用。


根据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。


一般来说,统筹医保可以在以下几种常见情况下使用:


首先是住院治疗。当参保人因疾病或意外伤害需要住院时,在定点医疗机构发生的合规医疗费用,扣除起付线后,按一定比例由统筹医保支付。例如,张三因肺炎住院,花费了10000元,当地医保起付线是800元,报销比例为80%,那么统筹医保可以报销(10000 - 800)× 80% = 7360元。


其次是门诊特殊病种。对于一些需要长期在门诊治疗的特殊疾病,如糖尿病、高血压、恶性肿瘤等,参保人经申请认定为门诊特殊病种后,在门诊治疗这些疾病产生的费用,也可以由统筹医保按规定报销。


另外,急诊留观并转入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;急诊抢救死亡的,其死亡前急诊抢救发生的医疗费用,统筹医保也是可以支付的。

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