什么情况下医保统筹才会支付?

我参加了医保,一直不太清楚医保统筹支付的情况。每次看病买药都有点懵,不知道啥时候能走医保统筹。想问问到底在哪些具体情况下,医保统筹才会给支付费用呢?
张凯执业律师
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医保统筹支付,简单来说就是用医保统筹账户里的钱来支付我们看病、买药等医疗费用。医保统筹账户是由全体参保人共同缴费形成的一个大池子,大家生病时按规定从这个池子里拿钱支付费用。


根据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。也就是说,当我们就医产生的费用属于医保规定的报销范围内,就有可能使用医保统筹支付。


具体来讲,以下几种常见情况医保统筹会支付。一是在定点医疗机构发生的住院费用,在扣除起付线后,按照一定的报销比例,由医保统筹支付。起付线就是我们自己需要先承担的一部分费用,达到这个金额后,医保才开始按比例报销。比如,某地区住院起付线是1000元,我们住院花费了5000元,那么在扣除1000元后,剩下的4000元按规定比例报销。


二是门诊慢性病、特殊病的治疗费用。一些患有长期慢性病(如高血压、糖尿病)或者特殊疾病(如恶性肿瘤、尿毒症)的患者,门诊治疗费用也可以通过医保统筹支付。不过,这些疾病需要经过认定,符合条件才能享受待遇。


三是急诊费用。如果因为突发疾病或意外伤害在急诊就医,符合医保规定的费用,医保统筹也会支付。但要注意保留好相关的病历、发票等资料,以便后续报销。


需要注意的是,医保统筹支付有一定的限额。在一个医保年度内,医保统筹支付的费用是有上限的,超过这个上限的部分需要我们自己承担。此外,不同地区的医保政策可能会有所差异,具体的报销范围、比例、起付线和限额等都可能不同。所以,在就医时最好向当地的医保部门或者定点医疗机构咨询清楚。

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什么情况下医保统筹支付?

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