question-icon 什么情况下医保基金会支付?

我不太清楚医保基金的支付规则。我平时有缴纳医保,但不知道在哪些具体情形下医保基金会帮我支付费用。是生病住院就一定可以用吗,还是有其他的条件呢?希望了解一下医保基金支付的具体情况。
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  • #医保支付
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医保基金是国家为保障公民医疗需求而设立的专项基金,用于支付符合规定的医疗费用。下面来详细说说医保基金在什么情况下会支付。 首先,在符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的情况下,医保基金会支付相应费用。基本医疗保险药品目录规定了可以由医保报销的药品范围,分为甲类和乙类。甲类药品可以全额纳入报销范围,按规定比例报销;乙类药品需要个人先自付一定比例,剩下的部分再按规定比例报销。诊疗项目指的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目,符合规定的这些项目费用医保会支付。医疗服务设施标准则是指定点医疗机构提供的,符合国家规定的医疗服务设施费用,比如住院床位费等。这一点依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 其次,在急诊、抢救的情况下,医保基金也会支付费用。当参保人员突发疾病需要紧急救治时,所产生的符合规定的医疗费用可以由医保基金支付。即便在非定点医疗机构进行急诊、抢救,只要后续按照规定办理相关手续,也能进行报销。 此外,在定点医疗机构就医发生的医疗费用,并且属于统筹基金支付范围的,医保基金会按规定支付。参保人员在定点医疗机构看病,其费用经过医保报销系统审核后,属于医保统筹基金支付的部分,由医保基金和医疗机构直接结算,参保人员只需支付个人自付部分。 不过,也有一些情况医保基金是不支付的。比如应当从工伤保险基金中支付的,因为工伤保险已经对工伤相关的医疗费用进行保障;应当由第三人负担的,像因他人侵权导致受伤,医疗费用应由侵权人承担;应当由公共卫生负担的,例如一些由政府组织开展的公共卫生项目;在境外就医的,医保基金一般也不支付。这在《中华人民共和国社会保险法》第三十条中有明确规定。

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