统筹基金怎样才能使用?

我有医保,听说里面有统筹基金,但是不太清楚这统筹基金到底怎么用。看病的时候啥情况能用到统筹基金,需要满足啥条件,有啥流程,一直都搞不明白,希望有人能给我讲讲。
张凯执业律师
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统筹基金是指用人单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入,这部分基金主要用于支付参保人员在符合规定的医疗费用中,需要由社会统筹部分支付的费用。


要使用统筹基金,通常需要满足一定的条件。首先,参保人员必须按照规定参加了基本医疗保险,并且按时足额缴纳了医疗保险费用,只有这样才能享受统筹基金支付待遇。这就好比你要进入一个会员俱乐部享受服务,得先成为会员并交了会费。例如《中华人民共和国社会保险法》规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。


其次,使用统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。也就是说,不是所有的医疗花费都能从统筹基金里出,得是规定范围内的才行。比如一些高价的进口药品,如果不在药品目录里,就可能无法用统筹基金支付。


在就医流程方面,参保人员在定点医疗机构就医时,需要出示有效的医疗保险凭证。在结算医疗费用时,属于统筹基金支付的部分,由医疗机构与医疗保险经办机构直接结算;属于个人负担的部分,由本人与医疗机构结算。这样做既方便了参保人员,也提高了结算效率。例如,你去定点医院看病,看完病结账时,符合统筹基金支付的费用,医院会和医保部门去处理,你只需要付自己该付的那部分就行。


此外,统筹基金设有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由个人自付;超过最高支付限额的医疗费用,也需要由个人承担或者通过其他途径解决。起付标准就像是一道门槛,没跨过这个门槛的费用得自己掏;最高支付限额则是统筹基金最多能帮你出的钱数,超出的部分就得另想办法了。不同地区的起付标准和最高支付限额可能会有所不同,具体要以当地政策为准。

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医保为什么不能统筹支付?

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