医保为什么不能报销?

我去医院看病,以为医保能报销费用,结果结算时被告知不能报。我不太清楚是咋回事,是我用医保的方式不对,还是有啥规定不能报呢?想弄明白医保不能报销到底有哪些原因。
张凯执业律师
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医保不能报销可能有多种原因。首先,从报销范围方面来看,医保有明确的报销目录,包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。只有在这些目录范围内的费用,医保才有可能报销。根据《中华人民共和国社会保险法》规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。也就是说,如果使用了不在药品目录内的药品,或者进行了未纳入诊疗项目目录的治疗,医保通常是不会报销的。


其次,就医的医疗机构也有要求。一般来说,需要在医保定点医疗机构就医才能享受报销待遇。若去了非医保定点的医院看病,医保往往不能报销。这就好比你要去指定的商店才能使用购物券一样,医保定点医疗机构就是这个指定的“商店”。


再者,报销条件也可能影响报销。比如,医保可能有起付线的规定,即费用达到一定金额后才开始报销。假设起付线是 1000 元,而你此次看病的费用只有 800 元,那就无法报销。还有报销比例和最高支付限额,如果费用超过了最高支付限额,超出部分医保也不予报销。


另外,一些特殊情况医保也不报销。例如,应当从工伤保险基金中支付的费用,因为工伤有专门的工伤保险来承担费用;应当由第三人负担的费用,像被他人伤害导致的医疗费用,应由侵权人承担;应当由公共卫生负担的费用,如一些公共卫生项目的费用是由政府承担的;在境外就医产生的费用等,这些都不在医保报销范围内。

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