看病都能走统筹吗?

我去医院看病,不太清楚是不是所有的看病情况都能走医保统筹。之前去看感冒,费用走了统筹,但这次看牙齿,医院说部分费用不能走统筹。我想知道到底哪些看病情况能走统筹,是不是所有看病都可以呢?
张凯执业律师
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医保统筹是指医保基金中的一部分资金,它由社会保险经办机构统一管理和使用,用于支付参保人员符合规定的医疗费用。当参保人员看病就医时,符合统筹支付范围的费用,由统筹基金按一定比例进行报销,从而减轻个人的医疗负担。


并非所有看病情况都能走统筹。一般来说,只有在满足一定条件时,看病费用才能通过统筹支付。首先,就诊的医疗机构需要是医保定点机构。这是因为医保部门会和这些定点机构签订协议,对其医疗服务质量、收费标准等进行监督和管理,只有在这些机构产生的费用才有可能走统筹。


其次,所看的疾病和治疗项目要在医保统筹报销范围内。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定了可以报销的药品范围,分为甲类和乙类。甲类药品可以全额纳入统筹报销,乙类药品需要个人先自付一定比例,剩余部分再按规定报销。此外,诊疗项目和医疗服务设施也有相应的报销范围规定,像一些特殊的检查、治疗手段,可能不在报销范围内。


另外,还需要达到起付标准。起付标准是指在统筹基金开始支付前,参保人员需要自己承担的费用金额。不同地区、不同等级的医疗机构起付标准可能不同。例如,在一些地区,一级医院的起付标准可能是 200 元,二级医院是 500 元,三级医院是 800 元。只有当费用超过起付标准后,超过的部分才能按照规定由统筹基金报销。同时,统筹基金还有最高支付限额,超过这个限额的费用需要由参保人员自己承担或通过其他途径解决。


依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。所以,只有符合上述这些条件的看病费用,才能够走统筹报销。

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