药店该如何进行医保基金风险防控?


药店进行医保基金风险防控是保障医保基金安全、维护参保人员权益以及确保自身合法合规经营的重要工作。以下从多个方面来介绍具体的防控措施和相关法律依据。 首先,在人员管理方面,药店需要对员工进行医保政策和法律法规的培训。让员工清楚知道医保基金使用的规则和要求,明白哪些行为是合规的,哪些是违规的。例如,不得诱导参保人员用医保基金购买日用品等非药品类商品。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,定点医药机构应当按照规定提供医药服务,提高服务质量,合理使用医疗保障基金,维护公民健康权益。对员工进行培训就是为了确保他们在日常工作中能够遵守这些规定。 其次,在药品管理上,药店要保证药品的采购、销售和库存记录真实准确。这意味着每一笔药品的进出都要有详细的记录,包括药品的名称、数量、价格、供应商等信息。这样做是为了防止药店虚开药品销售记录,套取医保基金。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确指出,定点医药机构不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出。准确的药品记录就是为了避免出现这类违规行为。 再者,在医保服务过程中,药店要严格执行医保目录管理。只对医保目录范围内的药品和服务使用医保基金结算,不能将非医保项目纳入医保报销。同时,要按照规定的价格收费,不能随意抬高药价。《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。这些规定都要求药店在医保服务中严格遵守相关规范。 最后,药店要建立内部的监督管理制度。设立专门的岗位或者人员对医保服务和基金使用情况进行监督检查,及时发现和纠正可能存在的问题。一旦发现有违规行为的迹象,要立即采取措施进行整改。并且,要积极配合医保部门的监督检查工作,如实提供相关资料和信息。如果药店违反了医保基金管理的相关规定,医保部门将根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规进行处罚,情节严重的可能会被解除医保服务协议,甚至承担刑事责任。





