去外地看病医保要怎么报销呢?

我家人最近生病需要去外地看病,担心医保报销流程复杂。我们对具体的报销条件、需要准备的材料以及报销的步骤都不太清楚。想知道在不同情况下,比如是否提前备案等,医保报销分别是怎样操作的。
张凯执业律师
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去外地看病医保报销主要有以下两种情况及相应流程:


**一、异地就医直接结算**

若已办理跨省异地就医直接结算备案,参保人员在本人备案成功的异地统筹区内的定点医院发生的医疗费用,可以直接结算、实时报销。在异地联网定点医疗机构出院时直接进行医保报销,只需支付个人自付部分。办理备案的方式有多种,比如通过参保地医保部门的官方网站、手机APP等。


**二、先自费后报销(手工报销)**

这种情况通常适用于未提前办理备案等情形。一般流程如下:

1. 先由个人垫付医疗费用。出院后(异地门诊大病满一个医疗年度或门诊医疗费用超五千元后),准备相关材料,如有关资格审批证明(资格审批表副联或《特殊疾病门诊医疗证》)、出院记录、住院病历及医嘱复印件、明细清单、处方、有效收费单据(发票)等。

2. 填写《市城镇职工基本医疗保险医疗费用审核表》。

3. 前往市医疗保险管理中心或参保地的医保经办机构申请报销结算。


需要注意的是,申请报销时必须按规定提供完整的原始报销材料,不完整的应予补充,不能提供完整材料的,相关医疗费用不予报销。未经医疗保险管理中心批准而擅自异地医疗、或未按已核准的具体内容在异地自行医疗的,其相关医疗费用也不予报销。异地医疗期间出现转诊的,必须提供合理转诊证明,否则不予报销。


法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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