统筹不予支付的原因是什么?

我去医院看病,结算时发现统筹账户不予支付费用。我不太清楚这是怎么回事,想了解下统筹不予支付一般都有哪些原因呢?是我的操作问题,还是本身就有一些情况不在统筹支付范围内?希望能搞明白这个事儿。
张凯执业律师
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统筹不予支付指的是在医保等社会保障体系里,原本应由统筹基金承担费用的项目,最终未得到该基金的费用支持。统筹基金是把单位缴纳的费用集中起来形成的资金池,用于支付参保人员的部分医疗费用等。


统筹不予支付存在多种原因。从政策层面来看,《社会保险法》规定,应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。比如,因工伤导致的医疗费用,应通过工伤保险基金支付,医保统筹就不会支付。


从就医行为方面来说,如果参保人员未按规定在定点医疗机构就医,统筹也可能不予支付。参保人员需要在医保规定的定点医院看病,才能享受统筹支付待遇。若去了非定点医院,除非有特殊情况并经过备案,否则统筹基金通常不承担费用。


还有可能是费用不符合报销范围。医保对于药品、诊疗项目和医疗服务设施等都有报销目录,只有在目录范围内的费用才能得到统筹支付。比如一些美容整形项目,通常不在医保报销目录内,统筹就不会支付这部分费用。此外,如果参保人员欠费或者未及时续保,在欠费期间产生的医疗费用,统筹基金也不会支付。

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