为什么有的费用没有统筹支付?

我去医院看病,结算的时候发现有些费用不能统筹支付。我不太明白,都是看病产生的费用,为啥有的能统筹支付,有的就不行呢?我想了解下这背后的法律依据和原因到底是啥。
张凯执业律师
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统筹支付其实是指医保统筹基金支付,医保统筹基金是由用人单位缴纳的医保费一部分构成,主要用来支付参保人员发生的符合规定的医疗费用。它是一种社会共济机制,让大家共同承担医疗费用风险。



有的费用没有统筹支付,主要有以下几方面原因。从法律规定上来说,依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的。如果费用属于这些范畴,那就不能通过医保统筹支付。



另外,医保有药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。只有在这些目录范围内的费用,才可能由统筹基金支付。不在这些目录里的药品、诊疗项目等,比如一些昂贵的进口药、特殊的美容整形项目等,通常就不会进行统筹支付。



还有就是费用的支付限额问题。医保统筹基金对参保人员每年的支付有一定限额。如果超过了这个限额,超出部分就不能再由统筹基金支付了。所以,参保人员在就医时,一定要了解医保的相关规定,清楚哪些费用可以统筹支付,哪些不可以,这样才能更好地保障自己的权益。

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