统筹基金在哪些情形下不予支付?

我参加了医保,听说统筹基金有些情况是不给报销支付的。我想弄清楚具体有哪些情形,这样以后遇到事情心里能有数,避免到时候自己以为能报,结果却不行,浪费时间和精力。所以想了解统筹基金不予支付的详细情形。
张凯执业律师
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统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人帐户后的其余部分。统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用等。下面为你介绍一些统筹基金不予支付的常见情形:


首先,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,应当从工伤保险基金中支付的费用,统筹基金不予支付。工伤保险和医疗保险是不同的社会保险险种,工伤保险是专门为劳动者在工作过程中遭受意外伤害或患职业病提供医疗救治和经济补偿的。比如,职工在工作时因意外受伤,其医疗费用应通过工伤保险来支付,而不能使用医保统筹基金。


其次,应当由第三人负担的医疗费用,统筹基金也不予支付。这是指如果是因为第三人的侵权行为导致参保人员受伤需要治疗,那么医疗费用应由侵权的第三人来承担。例如,因交通事故受伤,责任在于对方,那么受伤者的医疗费用应先由对方承担,而不是由医保统筹基金支付。不过,如果第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,可由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


此外,应当由公共卫生负担的费用,统筹基金不支付。公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业,像一些预防性的疫苗接种、健康教育、环境卫生监测等费用,通常是由政府通过公共卫生经费来承担,不属于医保统筹基金的支付范围。


最后,在境外就医发生的费用,统筹基金不予支付。这里的境外就医是指在中华人民共和国境外的医疗机构接受医疗服务。由于医保统筹基金主要是为了保障国内参保人员的基本医疗需求,所以在境外就医的费用不在其支付范围内。

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