医保在什么情况下可以报销?

我买了医保,但不太清楚到底在哪些情况能报销。生病去医院,有时候能报,有时候又不行。像感冒发烧、骨折这种常见情况能报吗?还有在外地看病、药店买药这些情况,医保能不能报销呢?希望了解一下具体的报销情形。
张凯执业律师
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医保报销是一项重要的社会保障福利,它能在一定程度上减轻我们的医疗费用负担。下面从不同方面为您介绍医保可以报销的情况。


首先,从报销的范围来看,医保报销通常包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。基本医疗保险药品目录里的药品,分为甲类和乙类。甲类药品是可以全部纳入报销范围的,而乙类药品需要个人先自付一定比例,剩下的部分再按规定报销。诊疗项目,像一些常见的检查、治疗手段等,如果在规定范围内,也是可以报销的。医疗服务设施标准,主要指的是住院期间的床位费等,符合标准的部分能报销。


其次,关于报销的就医情形。一般在定点医疗机构就医产生的费用,医保是可以报销的。定点医疗机构是指经过医保部门认定的、可以为参保人员提供医疗服务并进行医保结算的医院、诊所等。比如我们平时去看病的当地公立医院,很多都是定点医疗机构。在这些机构看病,只要费用符合医保规定,就能按比例报销。另外,急诊、抢救的医疗费用也是可以报销的。即使不是在定点医疗机构,在紧急情况下进行的救治费用,后续经过一定的手续,也有可能纳入报销范围。


再者,不同类型的医保,报销情况也有所不同。城镇职工基本医疗保险,是由用人单位和职工共同缴纳保费的。它的报销比例相对较高,而且有个人账户,个人账户里的钱可以用于支付门诊费用、在定点药店买药等。城乡居民基本医疗保险,是面向城乡居民的医保制度,缴费相对较低,报销比例也会根据不同的费用段和医疗机构级别有所差异。


法律依据方面,《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定:“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”这就从法律层面明确了医保报销的范围。第二十九条规定:“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”该条规定保障了参保人员的报销权益,并且强调了异地就医结算制度的建立。

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