医院医保报销出错由谁负责?

我去医院看病,医保报销的时候发现出了错。本来该报的没报,不该扣的给扣了。我也不清楚这是医院操作失误,还是医保部门那边的问题。我就想知道,遇到这种医院医保报销出错的情况,到底应该由谁来承担责任呢?
张凯执业律师
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当医院医保报销出现错误时,责任归属需要依据具体情况来判定。


首先,如果是医院工作人员操作失误导致的报销出错,那么医院通常要承担相应责任。比如工作人员在录入信息时输错患者身份信息、费用金额等,致使报销出现问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定,定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料。若医院未履行该义务,因自身操作问题导致报销错误,医院就需要为其过错负责,可能要承担重新正确办理报销、赔偿患者因错误报销产生的额外损失等责任。


其次,要是医保部门在审核或者系统处理过程中出现错误,医保部门则要承担责任。医保部门有审核报销申请、确保报销流程准确无误的职责。例如医保部门的审核系统故障,错误计算报销比例或者金额,就属于医保部门的责任。根据相关行政法律法规,医保部门作为行政机关,有义务保障医保报销工作的合法、准确、高效。若因医保部门自身原因导致报销出错,患者有权要求医保部门纠正错误,重新核算报销金额,并对因此给患者造成的损失进行赔偿。


此外,如果是患者自身提供了错误信息,导致报销出错,那么责任主要在于患者。不过,医院和医保部门在接收信息时通常也有一定的审核义务,如果他们未尽到合理审核义务,也可能需要承担部分责任。比如患者故意隐瞒既往病史影响报销,同时医院未严格核实相关信息,双方可能都要分担一定责任。

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