医保为什么有一部分不能报销?
我去医院看病,结算时发现医保有一部分费用不能报销。我想知道为啥医保会有一部分不能报销呢?是有什么规定吗?哪些情况不能报销呢?希望能了解清楚这些问题。
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医保有一部分费用不能报销,主要是由多种因素决定的。 首先,医保有报销范围的限制。医保报销是按照“三大目录”来执行的,即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。只有在这“三大目录”范围内的费用,医保才有可能报销。比如,在药品目录中,甲类药品一般可以全额纳入报销范围,而乙类药品需要个人先自付一定比例,剩下的部分再按规定报销。丙类药品则通常不在医保报销范围内,需要患者全部自费。依据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等相关规定,对药品的报销类别进行了明确划分。 其次,存在报销比例和起付线、封顶线的规定。起付线是指医保基金开始支付的最低费用标准,在达到起付线之前的费用需要患者自己承担。例如,某地区门诊起付线是500元,那么在一个结算周期内,看病费用在500元以下的部分,医保不予报销。封顶线则是医保基金支付的最高限额,超过封顶线的费用医保也不再报销。报销比例则根据不同的情况有所不同,像在不同级别的医院就医,报销比例会有差异,一般来说,基层医院的报销比例会相对高一些。《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等文件对这些报销比例、起付线、封顶线等都有相应规定。 此外,还有一些特殊情况医保也不报销。比如因交通事故、医疗事故等由第三方承担责任的费用;在境外就医产生的费用;体育健身、养生保健消费、健康体检等费用。这些情况依据《社会保险法》第三十条的规定,基本医疗保险基金是不予支付的。所以,由于这些多方面的规定和限制,导致医保会有一部分费用不能报销。

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