医保为什么只能用个人账户的钱?

我去医院看病买药,结算时发现只能用医保个人账户里的钱,统筹账户的钱用不了。我不太明白这是为啥,不是交了医保费就都能报吗?想知道在什么情况下只能用个人账户的钱,是规定就是这样,还是我自己有什么没满足的条件?
张凯执业律师
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医保并非只能用个人账户的钱,只不过在一些特定情况下可能会出现只能使用个人账户资金的现象。


首先,我们来了解一下医保账户的构成。医保账户分为个人账户和统筹账户。个人账户里的钱就像是您自己的“小钱包”,里面的资金是您自己或者单位缴纳的一部分费用积累起来的,主要用于支付在定点医疗机构发生的门诊费用、在定点零售药店购药的费用,以及在住院时需要个人自付的那部分费用等。而统筹账户则像是一个“大池子”,由所有参保人共同缴费形成,用于支付符合规定的住院医疗费用、门诊特定病种费用等。


在就医时,如果您看的是普通门诊,或者是在药店买药,这种情况通常是优先使用个人账户里的钱。因为这些费用相对较低,使用个人账户资金支付可以减轻统筹账户的负担,让统筹账户的资金能够更合理地用于那些高额的医疗费用,比如住院治疗等情况。依据《中华人民共和国社会保险法》规定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要用于支付小额医疗费用,统筹基金主要用于支付大额医疗费用。所以,在小额费用场景下,往往先动用个人账户资金。


但如果您是住院治疗,并且符合医保报销的条件,那么大部分费用就会由统筹账户来支付,而不是只能用个人账户的钱。比如,当您住院产生了一定的费用后,扣除起付线,按照规定的报销比例,统筹账户会为您支付相应的金额,剩余的部分才需要您用个人账户资金或者现金支付。


此外,如果您的个人账户里有足够的余额,在就医结算时,系统会默认优先扣除个人账户的钱。但这并不意味着只能用个人账户的钱,当符合统筹账户报销条件时,依然可以使用统筹账户进行报销。

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