工伤认定申请表范文是怎样的?


工伤认定申请表是劳动者在申请工伤认定时需要填写的重要文件,它对于准确、规范地申请工伤认定起着关键作用。下面为你详细介绍工伤认定申请表的相关内容,并提供一份简单的范文示例。 首先,我们来了解一下工伤认定的概念。工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权,对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。依据《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:工伤认定申请表;与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;医疗机构诊断证明书、诊断病历等医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书。其中,工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 接下来是工伤认定申请表的大致内容及填写说明: 1. 申请人信息:需填写申请人的姓名、性别、年龄、地址、联系电话等,申请人可以是职工本人、其近亲属或者用人单位。 2. 职工信息:填写职工的基本信息,如姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、所在单位、工种、事故时间、诊断时间等。 3. 用人单位信息:包括用人单位名称、地址、联系人、联系电话等。 4. 事故经过:详细描述事故发生的时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度等。例如,“[具体时间],在[工作地点]进行[具体工作]时,因[具体原因],导致[身体部位]受到[伤害程度]的伤害。” 5. 申请事项:明确提出请求劳动保障行政部门认定职工此次伤害为工伤。 6. 用人单位意见:由用人单位填写是否同意申请工伤认定的意见,并加盖公章。 7. 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:由劳动保障行政部门填写。 以下是一份简单的工伤认定申请表范文示例: # 工伤认定申请表 申请人:[你的姓名] 性别:[你的性别] 年龄:[你的年龄] 地址:[你的地址] 联系电话:[你的电话] 职工姓名:[职工姓名] 性别:[职工性别] 年龄:[职工年龄] 身份证号码:[职工身份证号] 联系电话:[职工电话] 所在单位:[单位名称] 工种:[具体工种] 事故时间:[具体年月日时分] 诊断时间:[具体年月日] 用人单位名称:[单位名称] 地址:[单位地址] 联系人:[联系人姓名] 联系电话:[单位联系电话] 事故经过:[详细描述事故发生的时间、地点、当时所从事的工作、受伤害的原因以及伤害部位和程度等。例如:“[具体时间],在[工作地点]进行[具体工作]时,因[具体原因],导致[身体部位]受到[伤害程度]的伤害。”] 申请事项:请求劳动保障行政部门认定[职工姓名]此次伤害为工伤。 用人单位意见:本单位同意[职工姓名]申请工伤认定。 (加盖单位公章) [具体日期] 以上内容仅供参考,实际填写时应根据具体情况准确、完整地填写相关信息。如果在填写过程中遇到疑问,建议咨询当地的劳动保障行政部门。





