工伤认定书面申请书模板是怎样的?

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张凯执业律师
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工伤认定书面申请书是劳动者在工作中遭受事故伤害或患职业病时,向劳动保障行政部门提出工伤认定申请所使用的法律文书。它对于确定劳动者是否属于工伤,进而享受相应的工伤待遇至关重要。


根据《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;(三)医疗机构诊断证明书、诊断病历等医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书。虽然条例未明确给出申请书模板,但结合实际要求,申请书一般应包含以下内容。


首先是标题,一般为“工伤认定申请书”,要简洁明了。


接着是申请人和被申请人的基本信息。申请人如果是受伤职工本人,需写明姓名、性别、年龄、民族、地址、身份证号码、联系电话等;如果是受职工委托代为申请的,还需注明委托人与被委托人的关系。被申请人通常是职工所在的用人单位,要写明单位名称、地址、法定代表人姓名、联系电话等。


然后是请求事项,要明确写出请求劳动保障行政部门认定申请人的XX受伤情况为工伤。


再接下来是事实与理由部分,这是申请书的核心内容。要详细描述事故发生的时间、地点、工作内容、受伤经过等。比如具体是在哪个车间、从事什么工作时受伤的,受伤的具体部位和程度等。同时,要说明受伤与工作之间的因果关系。这部分内容要真实、准确、客观。


最后是落款,申请人要签名并注明申请日期。


以下是一个简单的模板示例:


《工伤认定申请书》


申请人:[姓名],性别[X],年龄[XX],民族[X],住址:[详细地址],身份证号码:[具体号码],联系电话:[电话号码]。


被申请人:[单位名称],地址:[单位地址],法定代表人:[法定代表人姓名],联系电话:[单位电话]。


请求事项:


请求依法认定申请人在[具体时间]受伤为工伤。


事实与理由:


申请人是被申请人单位的职工,于[入职时间]进入该单位工作,从事[工作岗位]工作。在[事故发生时间],申请人在[工作地点],因[具体工作内容]时,[详细描述受伤经过],致使申请人[受伤部位]受伤。受伤后,申请人立即被送往[医院名称]治疗,经诊断为[具体伤情]。


综上所述,申请人的受伤是在工作时间和工作场所内,因工作原因受到的事故伤害,符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项规定,特向贵局申请工伤认定。


此致


[劳动保障行政部门名称]


申请人(签名):[姓名]


[申请日期]

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