病历不符合法律法规的依据是什么?

我最近发现医院给我出具的病历好像有些问题,感觉不太规范。我想知道判断病历不符合法律法规的依据到底有哪些呢?我想弄清楚这些依据,看看医院的病历是不是真的有问题。
张凯执业律师
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判断病历是否符合法律法规,有多个层面的依据。首先,病历在书写规范上有严格要求。根据《病历书写基本规范》,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。例如,病历中的内容要使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。同时,病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。如果病历存在书写不规范的情况,如字迹潦草难以辨认、内容表述模糊不清、缺少必要的签名等,就可能不符合法律法规的要求。


其次,在病历的保管和使用方面也有相关法律规定。《医疗纠纷预防和处理条例》规定,医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。严禁篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。如果医疗机构存在篡改、伪造病历等行为,明显违反了法律法规。因为篡改、伪造病历可能会影响对患者病情的准确判断和医疗纠纷的公正处理。


另外,关于病历的封存和启封也有明确要求。《医疗纠纷预防和处理条例》指出,发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件,也可以是复制件,由医疗机构保管。封存病历资料的,医疗机构应当对病历开启情况进行记录。若未按照此规定进行病历的封存和启封,同样不符合法律规定。


综上所述,判断病历不符合法律法规的依据主要集中在书写规范、保管使用以及封存启封等方面的相关法律规定。当发现病历可能存在问题时,可以对照这些依据进行初步判断。

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