question-icon 工伤私了后还可以报合作医疗吗?怎么报销?

我之前受了工伤,和单位私了解决了赔偿问题。现在想知道这种情况下能不能再报合作医疗,如果可以报的话具体该怎么操作呢?我不太清楚这里面的规定,怕自己操作不当出问题,希望得到专业的解答。
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  • #工伤报销
answer-icon 共1位律师解答

首先,我们来看看工伤私了后能否报合作医疗。合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。而工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。 根据《社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。工伤通常是应当由工伤保险基金支付或者由用人单位负担的费用范畴。 在工伤私了的情况下,如果已经获得了合理的赔偿,原则上是不可以再通过合作医疗报销的。因为合作医疗的目的是为了解决参保人员因疾病或非因工伤意外等产生的医疗费用负担问题。若将已经私了赔偿过的工伤医疗费用再通过合作医疗报销,这可能涉嫌骗保行为。骗保是违反法律规定的,根据《社会保险法》第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 但也存在一些特殊情况,如果工伤私了的赔偿并没有完全覆盖实际的医疗费用,且能证明剩余未赔偿部分的费用承担情况,经相关部门审核后,有可能可以对未赔偿部分按合作医疗规定进行报销。不过这种情况需要严格按照当地合作医疗管理部门的要求提供相关证明材料,比如工伤认定决定书、私了协议、医疗费用清单、未赔偿费用说明等,经过审核通过后才可以进行报销。报销流程一般是,先准备好上述齐全的资料,然后前往当地的合作医疗经办机构提出报销申请,经办机构会对提交的材料进行审核,审核通过后就会按照规定的比例进行报销支付。

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