医保拒付的常见原因有哪些？
我去医院看病结算时，医保居然拒付了。我很疑惑，之前都能正常报销的，也没断缴医保费用。想知道医保拒付一般都有哪些常见 原因，我好看看自己是哪里出了问题。
张凯执业律师
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医保拒付是指在参保人就医结算时，医疗保险机构拒绝为其支付相关医疗费用的情况。下面为您介绍一些医保拒付的常见原因：
首先是未在定点机构就医。医保政策通常规定，参保人需在指定的医疗机构就医，才能享受医保报销待遇。比如《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》就明确了定点医疗机构的范围和管理要求。如果参保人自行前往非定点医疗机构就医，医保基金一般不会支付费用。这是因为医保部门与定点医疗机构签订了相关协议，对医疗服务的质量、价格等进行了约定和监管，以保障医保基金的合理使用。
其次是医疗费用超出报销范围。医保报销有明确的目录，包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录等。不在这些目录范围内的医疗费用，医保不予支付。例如一些美容整形类的手术，通常不属于医保报销范围。《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》对可以报销的药品进行了详细规定，只有目录内的药品才能按规定报销。
再者是参保人未按规定办理转诊手续。当参保人需要到上级医疗机构就医时，一般需要在当地医保部门办理转诊手续。若未办理，医保可能会拒付。这是为了合理引导医疗资源的使用，避免不必要的医疗费用支出。
另外，参保人存在欺诈行为也会导致医保拒付。如伪造医疗票据、虚构医疗服务等。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以欺诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取医疗保障基金支出的，不仅医保会拒付，还会面临相应的法律责任。
最后，医保欠费或断缴也会影响报销。如果参保人没有按时缴纳医保费用，在欠费期间发生的医疗费用，医保通常不予支付。只有补缴费用并按规定等待一定的恢复期后，才能恢复医保报销待遇。