医保外用药三者险是否包赔?

我开车出了事故,导致对方受伤,治疗过程中有医保外用药。我买了三者险,现在不清楚这医保外用药的费用,三者险会不会给报销,有没有相关的法律规定呢?
张凯执业律师
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在探讨医保外用药三者险是否包赔这个问题之前,我们先了解一下三者险和医保外用药的概念。三者险,全称为机动车第三者责任保险,是指被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的经济责任,保险公司负责赔偿。而医保外用药则是指不在国家基本医疗保险药品目录范围内的药品。



关于医保外用药三者险是否包赔,不能一概而论,要根据具体的保险合同条款以及相关法律规定来判断。



从保险合同的角度来看,不同保险公司的三者险条款可能存在差异。有些保险合同中可能明确约定了对于医保外用药不予赔偿,这类条款属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。也就是说,如果保险公司没有对医保外用药免责条款尽到提示和明确说明义务,那么这个免责条款是无效的,保险公司仍需对医保外用药进行赔偿。



从司法实践和相关法律精神来看,虽然医保外用药不在医保报销范围内,但受害人因侵权行为进行治疗,在医生的合理诊疗下使用医保外用药是为了更好地恢复健康,属于合理的医疗费用支出。根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条规定,机动车发生交通事故造成损害,属于该机动车一方责任的,先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿;仍然不足或者没有投保机动车商业保险的,由侵权人赔偿。只要医保外用药是合理且必要的,法院在审理案件时,也可能会判决保险公司对医保外用药进行赔偿。



此外,一些地方也出台了相关的指导意见来规范此类问题。例如某些地区规定,保险公司以医保外用药不属于赔偿范围抗辩的,不予支持。这也体现了在处理医保外用药赔偿问题上,要综合考虑受害人的合法权益和保险合同的公平性。



综上所述,医保外用药三者险是否包赔需要结合保险合同条款、保险公司是否尽到提示说明义务、医保外用药的合理性和必要性等多方面因素来判断。如果发生争议,当事人可以通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式来解决。

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