人身保险理赔的原则是什么?

我买了份人身保险,最近遇到点事儿想要申请理赔,但是不太清楚理赔要遵循什么原则。不知道是怎么规定的,也不了解理赔时需要注意些什么,就怕因为不了解规则导致理赔失败,想问问人身保险理赔的原则到底是什么呢?
张凯执业律师
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人身保险理赔原则是在处理人身保险合同约定的保险事故时,保险公司和被保险人都需要遵循的准则,它确保了理赔过程的公正、合理与规范。以下是人身保险理赔通常遵循的几个重要原则:


最大诚信原则是保险合同的基石。在人身保险中,投保人和被保险人在投保时,有义务如实告知与保险标的有关的重要情况,不能隐瞒或虚假陈述。保险公司也应如实向投保人说明保险合同的条款内容,特别是免责条款。这一原则的法律依据是《中华人民共和国保险法》第五条,该条明确规定:“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”例如,如果投保人在投保时隐瞒了自己的重大疾病史,保险公司在理赔时发现后,有权解除合同并不承担赔偿责任。


保险利益原则要求投保人对被保险人具有保险利益。也就是说,投保人或被保险人因保险事故的发生而遭受经济损失,或者因保险事故的不发生而受益。《保险法》第三十一条规定了投保人对哪些人员具有保险利益,如本人、配偶、子女、父母等。只有当投保人对被保险人具有保险利益时,保险合同才具有法律效力。比如,甲与乙没有任何利益关系,甲为乙投保人身保险,这种情况下保险合同可能会被认定无效。


近因原则是判断保险事故与损失之间因果关系的重要原则。近因是指导致损失发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因。当保险事故是由多个原因引起时,需要确定哪个原因是近因。如果近因属于保险责任范围,保险公司就应承担赔偿责任;反之,则不承担。《保险法》虽然没有明确对近因原则进行规定,但在司法实践中,它是判断保险责任的重要依据。例如,被保险人因交通事故受伤后,在治疗过程中又因医疗事故导致病情加重最终死亡。此时需要判断交通事故和医疗事故哪个是导致死亡的近因,以确定保险公司是否承担理赔责任。


损失补偿原则主要适用于补偿性的人身保险,如医疗保险。其含义是保险人在保险事故发生后,对被保险人所遭受的实际损失进行补偿,被保险人不能因保险赔偿而获得额外利益。不过,人身保险中的人寿保险一般是给付性合同,不适用损失补偿原则,因为人的生命和身体是无价的,当保险事故发生时,保险公司按照合同约定给付保险金。《保险法》对于损失补偿原则有相关的规定和体现,以保障保险市场的公平和有序。例如,在医疗保险中,被保险人通过社保报销一部分费用后,保险公司只对剩余未报销的合理费用进行补偿。


综上所述,了解人身保险理赔的原则,对于投保人和被保险人来说至关重要。它可以帮助我们在投保和理赔过程中,明确自己的权利和义务,避免不必要的纠纷。同时,保险公司也需要严格遵循这些原则,公正、合理地处理理赔案件,维护保险市场的健康发展。

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