哪些重大疾病医保不报销?

我家里有人得了重病,听说有些重大疾病医保不给报销,我不太清楚具体是哪些情况。我就想了解下,在咱们国家的医保政策里,到底哪些重大疾病是医保不报销的,心里好有个底。
张凯执业律师
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在我国的医保体系中,医保报销有着明确的规定,不过并没有直接列出哪些重大疾病医保一定不报销,而是存在多种情形可能导致重大疾病的相关费用无法通过医保报销。


首先,从费用性质上来说,主要是一些特定的医疗费用不在报销范围内。根据《社会保险法》第三十条规定,应当从工伤保险基金中支付的费用、应当由第三人负担的费用、应当由公共卫生负担的费用以及在境外就医产生的费用,医保是不报销的。比如说,某人因为工伤患上了重大疾病,那么治疗该疾病的费用应从工伤保险基金支付,医保就不会报销;如果是被他人伤害导致患上重大疾病,侵权人应承担医疗费用,这种情况下医保通常也不报销;还有像一些公共卫生项目涵盖的疾病治疗费用,例如国家统一组织的疫苗接种预防相关疾病等,医保也不会重复报销;在国外看病治疗重大疾病产生的费用,医保同样不予报销。


其次,从医保目录的角度来看,医保报销有药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。不在这些目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施产生的费用,即使是重大疾病的治疗费用,医保也不会报销。比如某些疗效显著但价格昂贵的进口抗癌新药,如果未被纳入医保药品目录,患者使用该药物治疗癌症的费用就需要自己承担。


另外,就医的医疗机构不符合规定也可能导致不能报销。参保人需要在定点医疗机构就医才能享受医保报销待遇,如果去了非定点医疗机构治疗重大疾病,除了急诊等特殊情况外,医保一般不会报销相关费用。


此外,存在一些骗保等违规行为也会导致医保不报销。如果参保人通过虚构病情、伪造医疗票据等手段骗取医保基金,一经查实,不仅此次治疗费用不会报销,还可能面临法律责任。总之,重大疾病医保是否报销不能单纯以疾病种类来判断,而是要综合多方面因素考量。

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