职工医保会查参保人的病史吗?

我参加了职工医保,最近生病去报销的时候有点担心。因为我之前有过一些病史,不知道职工医保会不会去查这些病史呢?如果查出来对我的报销会不会有影响呀?我就想了解下职工医保在什么情况下会查病史,以及查病史的具体规定。
张凯执业律师
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职工医保是否会查参保人的病史,需要分情况来看。


一般情况下,在正常参保和日常就医结算过程中,职工医保通常不会特意去查询参保人的病史。职工医保的主要目的是为参保人员提供医疗费用的保障,在参保人按规定缴纳医保费用后,当生病就医时,只要符合医保报销范围,就可以正常报销相关费用,这个过程中并不需要详细审查参保人的过往病史。比如,参保人因为普通感冒去医院看病,持医保卡结算费用时,医保部门不会去查其以前是否有其他疾病。


不过,在某些特定情形下,职工医保可能会对病史进行调查。一是在参保阶段,如果参保人在投保时有故意隐瞒重大疾病病史等骗保嫌疑时,医保机构可能会进行调查核实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医疗保障基金支出。若存在这种行为,医保机构有权利去调查其病史以确定是否存在违规。二是在报销环节,当参保人申请报销的费用数额较大、报销的疾病情况异常或者存在其他可能存在骗保风险的情况时,医保部门也可能会对病史进行核查。例如,参保人突然申请高额的罕见病治疗费用报销,医保部门为了确保基金合理使用,会对其病史进行详细调查。


所以,正常参保且依规就医报销的情况下,职工医保不会随意查病史,但一旦出现可能涉及违规骗保等情况,医保部门有权对病史进行调查。

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