question-icon 工伤认定申请模板范文是怎样的?

我在工作中受了伤,想申请工伤认定,但不知道申请模板该怎么写。我不太清楚里面要包含哪些内容,格式是怎样的,也担心写不好影响认定结果。想了解一下标准的工伤认定申请模板范文是什么样的。
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  • #工伤认定
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工伤认定申请是劳动者在工作过程中遭受事故伤害或患职业病后,向劳动保障行政部门提出的确认工伤的重要程序。下面为你详细介绍申请模板包含的内容以及一份示例,同时说明相关法律依据。 ### 工伤认定申请模板包含内容 1. **申请人信息**:要写清楚申请人的姓名、性别、年龄、职业、联系电话、地址等。如果申请人是用人单位,同样要写明单位的名称、地址、法定代表人、联系电话等。 2. **被申请人信息**:一般是受伤职工的信息,与申请人信息填写要求类似。 3. **申请事项**:明确提出请求劳动保障行政部门认定被申请人此次受伤为工伤。 4. **事实与理由**:详细描述事故发生的时间、地点、工作内容、受伤经过等。比如,说明受伤职工在何时、何地,从事什么工作时受到伤害,受伤的具体情况等。同时,可适当提及与用人单位存在劳动关系的证明材料,如劳动合同等。 5. **法律依据**:依据《工伤保险条例》第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;患职业病的;因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。所以,在申请中要结合具体情况说明符合哪一条认定工伤的情形。 6. **证据材料**:列出申请时所提交的证据,如医院的诊断证明、证人证言、劳动合同等。 7. **申请人签名(或盖章)**:申请人要签字或盖章,并注明申请日期。 ### 工伤认定申请示例 # 工伤认定申请书 申请人:[申请人姓名],性别[X],年龄[X],民族[X],身份证号码:[具体号码],联系电话:[电话号码],住址:[详细地址]。 被申请人:[职工姓名],性别[X],年龄[X],民族[X],身份证号码:[具体号码],联系电话:[电话号码],住址:[详细地址]。 申请事项:请求依法认定被申请人[职工姓名]在[具体时间]所受伤害为工伤。 事实与理由:被申请人[职工姓名]系申请人单位职工,于[入职时间]签订劳动合同。[事故发生时间],被申请人在[工作地点]进行[具体工作内容]时,因[具体原因],导致[受伤情况]。事故发生后,被申请人被送往[医院名称]接受治疗,经诊断为[具体伤情]。 根据《工伤保险条例》第十四条第[X]项的规定,被申请人是在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,应当认定为工伤。 现向贵部门申请对被申请人此次受伤进行工伤认定,望批准。 此致 [劳动保障行政部门名称] 申请人(签字/盖章):[申请人姓名] [申请日期] 需要注意的是,不同地区可能对工伤认定申请的具体要求和格式略有差异。在实际申请时,建议先咨询当地的劳动保障行政部门,或者登录其官方网站下载标准的申请表格,并按照要求填写和提交相关材料。

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