工伤认定申请书怎么填写,有范本吗?


工伤认定申请书是受伤害职工或其近亲属、工会组织在规定时间内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请时所使用的法律文书。下面为你详细介绍填写要点并提供一个简单范本示例。 首先,填写工伤认定申请书需要包含以下关键信息。申请人信息:若为受伤害职工本人申请,应填写本人姓名、性别、年龄、地址、联系电话等;若为近亲属申请,除填写职工信息外,还要填写近亲属的相关信息及与职工的关系。用人单位信息:要写清单位全称、地址、联系电话、法定代表人等。事故发生时间、地点及主要原因:准确填写事故发生的具体年月日时分,地点要明确到具体的场所,主要原因要详细描述导致事故发生的经过和缘由。 根据《工伤保险条例》第十八条规定,提出工伤认定申请应当提交下列材料:工伤认定申请表;与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;医疗机构诊断证明书、诊断病历等医疗诊断证明或者职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。 以下是一个简单的工伤认定申请书范本: 《工伤认定申请书》 申请人:[姓名],性别[X],年龄[X],民族[X],住址:[详细地址],联系电话:[电话号码]。 被申请人:[用人单位全称],地址:[单位地址],联系电话:[单位电话],法定代表人:[法定代表人姓名]。 请求事项:请求依法认定申请人在[具体时间]受伤为工伤。 事实与理由:[详细描述事故发生的时间、地点、经过、受伤情况等]。 申请人认为,自己此次受伤符合《工伤保险条例》第十四条第[具体条款]之规定,属于工伤认定范围,特向贵局申请工伤认定。 此致 [劳动保障行政部门名称] 申请人(签字):[姓名] [申请日期] 需要注意的是,不同地区可能对申请书的格式和内容有细微差异,你可以在申请前向当地劳动保障行政部门咨询,或者在其官方网站上下载标准的申请书模板进行填写。





