基本医疗保险统筹账户有哪些政策规定?

我参加了基本医疗保险,对统筹账户不太了解。想知道这个统筹账户具体的政策规定是怎样的,比如钱是怎么来的、能用于哪些方面、使用时有什么限制之类的,希望能得到详细解答。
张凯执业律师
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基本医疗保险统筹账户是基本医疗保险制度的重要组成部分,它是由社会保险经办机构集中管理,统一调剂使用,主要用于支付参保职工发生的医保范围内的医疗费用。


从资金来源来看,基本医疗保险统筹账户的资金主要来自用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分。依据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条规定,职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。其中,用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户。具体的划入比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。


在使用范围方面,统筹账户主要用于支付参保人员住院医疗费用、部分门诊慢性病费用等。以住院费用为例,当参保人员因病住院时,在扣除起付标准后,符合医保报销范围的费用,会按照一定的比例从统筹账户中支付。例如,一些地区规定,在一级医院住院,起付标准可能是几百元,报销比例可能达到90%左右;在二级医院和三级医院,起付标准会相应提高,报销比例可能会有所降低。


关于使用限制,统筹账户的使用存在起付标准、最高支付限额和报销比例等限制。起付标准是指在统筹基金支付前,参保人员需要先自行承担一定数额的医疗费用。最高支付限额则是指在一个年度内,统筹基金所能支付的医疗费用的最高额度。超出最高支付限额的部分,统筹基金不再支付,可能需要通过其他途径解决,如大病保险等。报销比例是指统筹基金支付的费用占符合医保报销范围费用的比例,不同的医疗机构、不同的医疗费用项目,报销比例可能会有所不同。


此外,统筹账户的使用还要求医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准等规定。不符合这些规定的医疗费用,统筹账户不予支付。

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