question-icon 外伤医保审核不通过会有什么后果?

我之前受了外伤去申请医保报销,结果审核没通过。我不太清楚这会带来啥后果,是以后都不能用医保报销外伤费用了,还是会影响其他方面呢?我挺担心的,想弄明白具体情况。
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  • #医保审核
answer-icon 共1位律师解答

当外伤医保审核不通过时,会产生多方面的后果。首先,最直接的后果就是本次的医疗费用无法通过医保进行报销。医保报销是为了减轻参保人员的医疗负担,当审核不通过,这些费用就得完全由个人承担。这对于很多家庭来说,可能是一笔不小的开支,会给家庭经济带来一定的压力。 其次,审核不通过可能引发医保部门进一步的调查。医保部门对于外伤情况有严格的审核机制,审核不通过可能意味着存在一些不符合医保报销规定的情况。医保部门可能会调查外伤发生的原因、就医过程等。如果发现存在骗保等违规行为,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定,个人以骗取医疗保障基金为目的,造成医疗保障基金损失的,由医疗保障行政部门责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。 另外,若外伤是因第三方责任导致,医保本身是不报销的。审核不通过后,个人需要向第三方责任人进行索赔。如果第三方拒绝赔偿,个人还需要通过法律途径来维护自己的权益,这无疑会增加时间和精力成本。而且,外伤医保审核不通过的记录可能会被留存,这在未来再次申请医保报销外伤费用时,可能会受到更严格的审核。

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