外伤医保会每个都调查吗?

我前段时间受了外伤,打算用医保报销费用,可听说外伤医保可能会调查。我心里有点忐忑,不知道是不是每一个外伤医保报销都会被调查呀?我就怕手续麻烦,想了解清楚这方面的情况。
张凯执业律师
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在我国,外伤医保并非对每个案例都会进行调查。


医保报销是有一套规定和流程的,对于外伤情况,医保部门主要是为了确保报销的合理性和合规性。外伤情况相对复杂,有可能涉及第三方责任,比如交通事故、工伤、他人伤害等,这些情况按照规定可能不由医保基金来支付。


依据《社会保险法》第三十条规定,应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。如果属于上述情况却用医保报销,就属于违规行为。


所以,医保部门通常会根据外伤的具体情形来决定是否调查。对于一些比较明确、单纯的外伤,比如自己在家不小心摔倒受伤,且受伤过程清晰、无明显争议的,可能不会进行调查。但要是外伤情况存在疑点,比如受伤原因不明确、与所描述情况不符,或者涉及可能存在第三方责任的情况,医保部门大概率会进行调查。


调查的目的就是核实外伤的真实情况,判断是否符合医保报销的条件。这既能保障医保基金的安全,也能保证真正需要医保报销的参保人员能顺利享受到应有的待遇。

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