个人突破清单医保科是否合法？
我去医院看病，医生说有些治疗项目不在医保清单内，让我个人承担费用，但我觉得这些项目应该可以走医保。我不太明白自己突破医保科清单使用医保是否可行，想知道这样做在法律上到底合不合法，会不会有什么后果呢？
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共1位律师解答
在探讨个人突破清单使用医保科服务是否合法之前，我们先来了解几个关键的法律概念。医保清单，也就是基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施标准目录，它明确规定了哪些医疗服务和药品可以由医保基金支付。这个目录是为了保障医保基金的合理使用和广大参保人员的基本医疗需求而制定的。 我国《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。个人突破医保清单去使用医保，本质上可能就涉及到骗取医保基金的问题。如果参保人故意使用不在医保清单内的项目，却通过不正当手段让医保进行报销，这就属于欺诈行为。 从实际情况来看，医保清单的制定是经过科学评估和合理规划的。它会根据医疗技术的发展、药品的安全性和有效性等因素进行动态调整。目的是在保证医保基金可持续性的前提下，为参保人员提供尽可能广泛和优质的医疗保障。 如果个人突破医保清单去使用医保，一旦被发现，不仅要退回骗取的医保金，还要面临罚款。情节严重的，还可能会被追究刑事责任。《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。这里的公私财物也包括医保基金。 当然，如果参保人对医保清单中的某些规定存在疑问，或者认为某些项目应该纳入医保，可以通过合法的途径，比如向医保部门提出申诉、建议等方式来解决，而不是采取突破清单去使用医保的违规行为。
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