新农合与职工医保的报销比例是怎样的?

我现在不太清楚新农合和职工医保的报销比例情况。我家里有人参加的是新农合,我自己参加的是职工医保。我们想知道这两种医保在门诊、住院等方面的报销比例分别是多少,有没有什么区别,所以来问问。
张凯执业律师
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新农合和职工医保是我国基本医疗保险的两种重要形式,它们在报销比例上存在明显差异。


新农合,即新型农村合作医疗,主要面向农村居民。在门诊报销方面,一般来说,村卫生室及村中心卫生室就诊报销比例可达60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。镇卫生院就诊报销比例为40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元。二级医院就诊报销比例为30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。三级医院就诊报销比例为20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元。


在住院报销方面,报销范围包括药费、辅助检查(心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元)、手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。60周岁以上老人在镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。报销比例为镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。


职工医保则是面向城镇就业人员。门诊报销比例通常在50% - 90%左右,不同地区可能有所不同,而且一般会有起付线和报销限额。例如,一些地区规定起付线为每年几百元,超过起付线后,在医保定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用,按照一定比例报销。


住院报销方面,职工医保的报销比例相对较高。一般来说,起付标准为当地上年度职工年平均工资的10%左右(不同地区有差异),在起付线以上、最高支付限额以下的医疗费用,在职职工报销比例通常在80% - 95%之间,退休人员报销比例会更高一些。最高支付限额一般为当地上年度职工年平均工资的4 - 6倍左右。


法律依据主要是《中华人民共和国社会保险法》,该法规定国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。其中基本医疗保险包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。

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