哪些行为属于医保违规行为?

我最近想了解一下医保方面的规定,担心自己在使用医保过程中不小心违规。我平时去药店买药、去医院看病都会用医保,不太清楚哪些行为是不被允许的。所以想知道,具体哪些行为属于医保违规行为呢?
张凯执业律师
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医保违规行为指的是违反国家和地方医疗保险相关法律法规和政策规定,以不正当手段获取医保基金或者影响医保基金正常使用的行为。


根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,以下几种情况属于医保违规行为。对于参保人来说,将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、利用享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等都属于违规。比如,老张把自己的医保卡给没有医保的朋友去看病买药,这就属于将本人医保凭证交由他人冒名使用的违规行为。


对于定点医药机构,分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利等行为均属违规。例如,某医院为了增加收入,给患者进行大量不必要的检查,这就是过度诊疗的违规表现。


对于医保经办机构,未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度;未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况,也属于医保违规行为。

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