外伤受伤医保局调查不符不给报销了该怎么办?

我之前受了外伤去医保报销,结果医保局调查后说情况不符不给报销。我觉得自己没隐瞒什么,也确实是意外受伤,现在不知道该怎么处理了,想了解有什么办法能解决这个报销问题。
张凯执业律师
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当外伤受伤医保局调查不符不给报销时,我们可以采取以下措施来维护自己的权益。


首先,我们要明白医保报销的基本原则。医保是国家为了保障公民在患病或受伤时能获得基本医疗费用补偿而设立的社会保障制度。对于外伤报销,医保部门通常会进行调查,是为了防止有人骗保,确保医保基金合理使用。根据《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


如果医保局调查后认为情况不符不给报销,我们可以要求医保局出具书面的不予报销决定书,上面会详细说明不予报销的理由。拿到决定书后,仔细查看理由是否合理。如果我们认为医保局的调查结果有误,可以向医保局提供更多能证明我们外伤情况的材料,比如事故现场的照片、证人证言、医院的详细诊断报告等,来补充说明我们受伤的真实情况。


若补充材料后医保局仍维持不予报销的决定,我们可以申请行政复议。行政复议是公民、法人或者其他组织认为行政机关的具体行政行为侵犯其合法权益,依法向特定行政机关提出申请,由该行政机关对原具体行政行为依法进行审查并作出行政复议决定的活动。根据《行政复议法》规定,我们应在知道该具体行政行为之日起六十日内提出行政复议申请。


要是对行政复议结果还是不满意,我们还可以向人民法院提起行政诉讼。通过法律途径,让法院来审查医保局的决定是否合法。在整个过程中,我们要注意收集和保存好相关证据,以支持自己的主张。

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